2017年6月26日 星期一 上午 8:36:18
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安顺市探索医疗卫生服务一体化改革新模式
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新一轮医改启动以来,全市基层医疗卫生机构、县级公立医院和城市公立医院综合改革成效显著,医疗资源不断丰富,医疗卫生服务能力不断提升,群众看病就医问题得到很大改善。但是,也存在医疗资源总量不足、发展不充分、不平衡的问题,优质医疗资源向三级医院富集向城市富集的状况没有得到根本改变。近年来,安顺市医药卫生体制改革工作以问题为导向,积极探索医疗卫生服务一体化建设,形成利益共享、风险共担、优势互补、共同发展的市、县、乡、村医疗卫生服务体系,构建了责任、服务、管理及利益共同体,推动分级诊疗工作,促进优质医疗资源下沉,在解决群众看病难、看病贵问题上取得实实在在效果。

一、基本情况

2014年以来,全市各级加大对医药卫生事业的投入,各类医疗资源不断丰富。2017年末,全市医疗卫生机构总数1871个,其中:医院73个,基层医疗卫生机构1765个,专业公共卫生机构33个,与2014年相比,医院增加11个。全市医疗卫生机构实有床位12314张,其中:医院9725张,基层医疗卫生机构2025张;每千常住人口医疗卫生机构床位数由2014年4.28张增加到2017年5.25张。每千常住人口执业(助理)医师由2014年1.21人增加到2017年1.6人,每千常住人口注册护士由2014年1.48人增加到2017年2人,每万常住人口全科医生由2014年0.67人增加到2017年0.97人。各级医疗机构服务能力得到提升,全市门急诊服务人次由2014年的213万人次上升到298万人次,住院服务人次由2014年的19.1万人次上升到23.9万人次。

二、主要做法

(一)自上而下,层层推动。针对市级医院人满为患、县级医院能力不足、乡镇卫生院严重萎缩、村级卫生室门可罗雀的状况,我市医疗卫生服务一体化建设的探索分三个层次推开。

第一层次:三级医院与县级医院开展一体化建设。2015年,贵航集团三0二医院托管经开区中西医结合医院,形成了我市医疗卫生服务一体化雏形。2016年,普定县与贵阳中医学院第一附属医院签订托管协议,将普定县中医院委托该院实施全方位管理,建成我市医疗卫生服务一体化的基本模式。2017年,安顺市人民医院按照“五不变、五统一”整体托管关岭自治县公立医疗机构并实施科室垂直管理,标志我市医疗卫生服务一体化建设取得新突破。这一阶段通过三级医院与县级医院开展医疗卫生服务一体化建设,全市三级医院与县级医院组建了经开区中西医结合医院、普定县中医院、关岭自治县人民医院等3个一体化的医院,有效提升县级医院的医疗卫生服务水平,引导大部分常见病、多发病病人到县级医院就诊。

第二层次:县级医院与乡镇卫生院开展一体化建设。2018年初,安顺经开区将1家区属医院与2家乡镇卫生院组建成统一法人的安顺经济技术开发区医疗集团,下设财务、人力资源、公共卫生、医学信息4个中心,实现医疗卫生服务县乡一体化。2018年上半年,普定县两家县级公立医院按照“八不变”原则与11家乡镇卫生院分别开展县乡医疗卫生服务一体化建设。随后,平坝区、镇宁自治县、关岭自治县、紫云自治县的县级医院分别与部分乡镇卫生院开展县乡医疗卫生服务一体化建设。县(区)卫计局把乡镇卫生院的管理权、经营权、人事权和分配权全部下放给县级医院,使县级医院享有充分的自主管理权限,各乡镇卫生院院长由县级医院院长提名,县卫计局考察任命,副院长由县人民医院结合业务开展的实际需要,自行调整任命。

第三层次:开展县、乡、村一体化建设。2018年下半年,重点在普定县、关岭自治县开展县、乡、村医疗卫生服务一体化建设探索。村卫生室人员的调配、考核、奖惩统一由乡(镇、街道)卫生院管理,乡镇卫生院按照统一药品采购、统一业务指导、统一考核管理、统一设备配置的原则管理村卫生室,重点开展家庭医生签约服务。关岭自治县组建家庭医生团队,团队由县级医院一名医生、乡镇卫生院一名医生和一名村医组成,县对乡、乡对村实行网格化指导服务,建立自上而下和自下而上互相畅通的双向服务和管理方式。

(二)同质管理,组团发展。县、乡、村医疗卫生服务一体化建设的重点在于服务、管理、责任、利益形成共同体。

一是人、财、物管理一体化。坚持国有资产归属、行政隶属关系、医院性质、财政拨款、收费标准、职工身份、独立法人地位等不改变,上级医院向下级医疗机构派遣管理团队。贵阳中医学院第一附属医院选派由行政、医务、护理、财务等5名专家组成的管理团队到普定县中医院进行管理;普定县中医院派出管理团队到普定县马官镇卫生院和穿洞社区卫生院开展工作。在职工身份不变的前提下,医务人员在实行一体化管理的医疗机构内执业,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续,保证一体化管理的医疗机构内部人才的柔性流动,保持内部医疗机构独立法人地位不变,资产、财务实行统一管理、分开核算。

二是业务指导一体化。上级医院统一派出技术团队和业务管理团队到下级医疗卫生机构按照规范进行管理,建立完善下级医院规章制度。市人民医院派出有37名人员组成的团队到关岭自治县人民医院开展医疗服务一体化工作,由市人民医院选派1名副院长兼任关岭自治县人民医院院长,其中32名医疗专业技术人员分别担任部门负责人,帮助关岭自治县人民医院完善原有规章制度和预案27项,制定新的规章制度20项。通过上级医院派出业务管理和医疗服务团队,上下级医院实现业务管理同质化,下级医院的管理水平和医疗服务能力很快得到提高。

三是责任、利益一体化。上级医院派到下级医院的医技人员薪酬待遇与下级医院的发展水平紧密相关,风险共担、利益共享。市人民医院科室对关岭自治县人民医院垂管科室的人、财、物均在市人民医院和关岭自治县人民医院的统一管理下,由总院对口科室的主任担任下级医院对应科室的名誉主任,并对下级医院对应科室的医疗服务情况负责,下级医院科室的工作情况列入上级医疗机构考核的重要内容并与其绩效挂钩。通过责任、利益一体化的推行,提高上级医院派驻下级医院人员的责任心,调动下级医院医务人员的积极性。

(三)落实保障,建立机制。医疗卫生服务一体化是一项系统工程,涉及面宽,推进难度大。

一是强化组织保障。市、县两级成立以党委、政府主要领导为组长的公立医院综合改革领导小组,建立主要领导亲自抓,分管领导具体抓的工作机制,统筹推进医疗卫生服务一体化改革。

二是制定政策措施。出台了《安顺市关于大力推进医疗卫生事业改革发展的实施意见》《安顺市关于加快推进卫生与健康事业改革发展的实施意见》《安顺市医疗卫生服务体系规划(2016-2020)》《安顺市分级诊疗实施方案(试行)的通知》、《安顺市推进医疗联合体建设和发展工作方案》《安顺市建立现代医院管理制度工作方案》《安顺市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》《安顺市城乡居民基本医疗保险实施办法》等文件,为推进医疗卫生服务一体化改革提供政策保障。

三是完善服务体系。通过推进“百院大战”“基层医疗卫生服务能力三年提升计划”等项目实施,全市新建和改扩建县级医院6个,建成标准化乡镇卫生院83家,建成乡镇中医馆56个,建成标准化村卫生室578个。全市县乡村医疗服务体系不断得到完善,为医疗服务一体化建设提供坚实的基础。

四是创新人才引进机制。通过创新编制管理、落实公立医院用人自主权,招录医技人员充实县乡医疗卫生机构,有效缓解基层医疗机构医技人员不足的问题。普定自治县招聘暂缓列编医务人员160名充实到县级医院,关岭自治县通过统筹县乡卫生计生机构人员编制和落实编制备案制形式招录近200名医务人员充实到乡村两级医疗机构。

五是建立信息共享机制。通过整合卫生计生信息资源建成全市健康医疗大数据调度中心,实现全市二级以上公立医院健康数据汇集;村乡可视系统和卫生计生专网实现互联互通,确保村卫生室的数据可传输到乡镇卫生院以至于县级以上公立卫生机构和各级卫计行政部门,实现市、县、乡、村之间数据共享;通过打通参与一体化建设的各家医院间的数据通道,实现资源共享。

三、取得的成效

(一)人民群众得实惠。通过医疗服务一体化建设,县级医院成为市级以上医院的一部分,乡镇卫生院成为县级医院的一部分,市级以上医院的医生真正下沉到县级医院,县级医院的医生真正沉到基层坐诊,既方便群众就近看病就医,又大幅度减轻群众医疗费用负担。2017年开展一体化建设的乡镇卫生院诊疗3356人次,较上年增长37.7%。2018年以来,开展一体化建设的乡镇卫生院门急诊25474人次,较上年同期增长71.9%,群众在乡镇就可以享受到县级医院医生的医疗服务;开展医疗服务一体化建设的县级医院门急诊人次较上年同期增长21.9%,出院病人较上年同期增长6.8%,三四级手术占比达到38.6%,县级医院处理疑难病症的能力大幅提升。

(二)医务人员受鼓舞。通过医疗服务一体化建设,上下级医院间实现人员柔性流动,在乡镇的医生有更多的机会通过内部调岗到县级医院上班,较好地解决基层医生想要“走出去”的问题;上级医院下派专家和技术骨干到县级医院带教,帮助县级医院医技人员迅速提高诊疗服务水平。随着下级医院医疗服务水平的提升,医务人员的薪酬得到根本改善,工作积极性得到很大提高,工作主动性得到增强。

(三)投入保障可持续。医疗服务一体化建设是医疗卫生机构自身在管理体制上的一次改革。在推进过程中,始终坚持机构性质、人员身份、资产关系、享受政策、投入体制等不改变,确保各级财政部门对实施医疗服务一体化管理的医疗机构投入力度不减。近年来,各级财政投入医疗机构的经费保持持续增长,2014年至2017年分别投入8.63亿元、9.54亿元、10.68亿元和13.18亿元,2018年已累计投入16.5亿元。县级公立医院、乡镇卫生院和村卫生室硬件设施更加完善,为全市医疗服务一体化建设持续健康发展打下坚实基础。

(四)健康事业得发展。通过推进一体化建设,全市基层医疗资源不断丰富,各参与医疗机构医疗服务水平得到快速提升,全市健康事业得到充分发展。2017年与2014年相比,全市县以下基层医疗卫生机构编制床位数增长18%,医技人员增加28.6%,门急诊服务量增长26.1%,住院服务人数增长22%。

启示与思考

(一)坚持党的领导是核心。坚持党的领导,是中国特色社会主义最本质的特征,也是各级深化医改工作的独特优势。我市在推进医疗服务一体化过程中,面对各种利益格局的调整,也不同程度出现思想认识不统一、不到位的问题。各级党组织始终坚持以人民健康为中心,发挥坚强的领导作用,使各部门单位统一了思想、提高了认识,保证了医疗服务一体化建设沿着正确的方向前进。

(二)坚持政府主导是保证。市、县两级政府分别制定了推进医疗服务一体化建设的相关文件,强化政府主导作用,统筹辖区内医疗资源配置,避免上级医院在开展医疗服务一体化建设过程中出现自发、无序和混乱的“跑马圈地”现象。在城区以组建医疗集团的形式开展医疗服务一体化建设,在县区以组建医共体建设实现县乡村医疗服务一体化,全市形成以“市级医院为龙头,县级医院为纽带,乡镇卫生院为重点,村卫生室为基础”的格局,建立健全市县乡村医疗卫生服务一体化发展机制,构建城乡医疗卫生服务一体化格局。

(三)坚持合作共赢是关键。开展医疗服务一体化建设,必须实现上级医院和下级医院的双赢。上级医院医疗技术下沉,下级医院诊疗能力明显提升,把病人留在下级医院,下级医院赢得病人、获得发展。上级医院通过与下级医院建立的绿色通道,有效实现病人自下而上的便捷有序转诊,同时通过下级医院的宣传效应使上级医院拥有较为稳定的就医群体,促进上级医院的持续健康发展。

(四)坚持硬件建设是基础。医疗服务一体化建设自上而下推进,较好地解决了医疗技术下沉的问题。下级医院的硬件设施建设水平直接制约上级医院到下级医院提供医疗服务的效果。从实践效果看,医疗服务一体化建设工作取得成果的,都是下级医院硬件设施较好的乡村医疗机构。

(五)坚持人才培养是重点。医疗服务一体化建设,重点在人,重点在医务人员服务能力的提升,因此,加大人才的引进和培养力度,加大基层医疗人员培训力度,已成共识。

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